Başvuru Tarihi : . . / . . / 20 ..

☐ Kendisine ait “Kişisel Verinin Talebi”

Başvuruda bulunan Kişinin iletişim bilgileri (Kişi/Veli/Vasi):

Adı Soyadı:

İmza:

Doğum Tarihi: . . / . . / 20 . .

T.C. Kimlik No :

Telefon Numarası:

E-posta Adresi:

Adres:

 

☐ Başkasına ait “Kişisel Verinin Talebi” halinde (19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler)

Talebi yapılan Kişisel Verinin sahibi:

Adı Soyadı:

İmza:

Doğum Tarihi: . . / . . / 20 . .

T.C. Kimlik No :

Telefon Numarası:

E-posta Adresi:

Adres:

 

1. Lütfen Uzm. Dr. Cansu Alakbarov ile olan ilişkinizi belirtiniz. (“Hasta, eski çalışan, üçüncü taraf, Uzm. Dr. Cansu Alakbarov’a hizmet sunan firma çalışanı gibi)

 

• Uzm. Dr. Cansu Alakbarov ‘dan sağlık hizmeti alanlar dolduracaktır.

☐Ayakta Tedavi Oldum ☐ Yatarak Tedavi Oldum ☐ Ameliyat Oldum ☐ Diğer:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• Uzm. Dr. Cansu Alakbarov ile çalışanlar dolduracaktır.

☐Mevcut Çalışanıyım

☐Eski Çalışanım Çalıştığım Yıllar : .........................................

☐Diğer: .........................................................................

1. Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

.……………………………………..…………………..……...…………….…..........................

.......................................................................................................................................................

.……………………………………..…………………..……...…………….…..........................

1. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

☐Adresime gönderilmesini istiyorum.

☐E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

☐Elden teslim almak istiyorum.

 

(Vekâleten talep edilmesi durumunda vekâletname veya yetkili kişinin yetkisini gösterir belgenin olması gerekmektedir.)

1. Açıklama

Bu formu doldurarak,

 İmzalı bir örneğini Alsancak Mah. Atatürk Cad. No:244. Gündoğdu Apt. Kat:6. D:6. Konak /İZMİR adresine bizzat teslim edebilir, noter kanalıyla gönderebilir,

 dr.cansualakbarov@gmail.com.tr adresine güvenli elektronik ya da mobil imzalı olarak, kayıtlı elektronik posta adresi veya sistemimizde kayıtlı olan elektronik posta adresiniz aracılığıyla iletebilirsiniz.

Doldurmuş olduğunuz bu başvuru formu, Uzm. Dr. Cansu Alakbarov ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Uzm. Dr. Cansu Alakbarov tarafından işlenen kişisel verilerinizle ilgili olarak eksiksiz ve isabetli olarak ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi içerisinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Uzm. Dr. Cansu Alakbarov, ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti gibi) talep etme hakkını saklı tutar.

Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden veya belirttiğiniz adreslere cevaplarımızın gönderimi sırasında oluşabilecek aksaklıklardan dolayı Uzm. Dr. Cansu Alakbarov sorumluluk kabul etmemektedir.

Uzm. Dr. Cansu Alakbarov tarafından doldurulacaktır.

Tarih : . . / . . / 20 . .

Teslim Alanın Adı Soyadı: ............................................................

İmza : .............................................................